ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОГЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА У ДЕТЕЙ С СИСТЕМНОЙ ГИПОПЛАЗИЕЙ

Наряду с кариесом зубов одним из наиболее часто встречае- мых заболеваний твердых тканей зубов у детей является гипо- плазия эмали. Гипоплазия эмали – это порок ее развития, наступающий в результате нарушения метаболических процессов в развивающихся зубах и проявляющийся в количественном и качественном нарушении эмали зубов (рис. 1, 2). Данная патология – наи- более распространенное заболевание твердых тканей зубов некариозно- го происхождения, формирующееся до их прорезывания. Выявлено, что распространенность системной гипо- плазии эмали (СГЭ) среди детей Екатеринбурга составляет 39,2% [8].
По данным зарубежных авторов, рас- пространенность гипоплазии эмали составляет от 5 до 29 % среди обследо- ванных детей [9, 14].


Данный порок развития эмали обу- словлен комплексом этиологических факторов, создающих основу для ослож- нения течения беременности, родов и последующего постнатального периода развития. Гипоплазия эмали возникает в результате нарушения двух взаимосвя- занных процессов: секреции органиче- ской матрицы амелобластами и ослабле- ния процесса минерализации эмалевых призм. СГЭ характеризуется нарушени- ем строения эмали всех зубов или только той их группы, которая формируется в один и тот же промежуток времени.

При наличии у ребенка с гипопла- зией эмали кариесогенных факторов риск развития активного кариозного процесса значительно повышается (рис. 3). Наиболее значимыми карие- согенными факторами служат патоген- ная микрофлора зубного налета, избы- ток легкоферментируемых углеводов в питании, снижение резистентности твердых тканей зубов, а также нару- шение состава и свойств ротовой жид- кости (недостаток кальция, снижение количества выделяемой слюны).

Если роль вышеперечисленных патогенных факторов изучена доста- точно и не вызывает сомнений, то такой фактор, как дефицит кальция в организме ребенка, изучен недо-статочно. Практически не изучена обеспеченность организма кальцием детей с СГЭ. Обнаружены единичные исследования, доказывающие, что недостаточная обеспеченность кальцием может приводить к активизации кариозного процесса [11].

У детей школьного возраста нередко наблюдается нарушение равновесия между процессами ре- и деминерализации эмали зубов на фоне возникновения гипокальциемии [5]. В таком случае проведение только традиционной фторидпрофилактики в виде местного использования фтористых лаков и гелей, а также ежедневной чистки зубов фторидсодержащими пастами будет малоэффективным для полноценной минерализации и реминерализации твердых тканей зубов. Более того, для детей подросткового возраста характерен интенсивный рост, что может приводить к повышенной потребности организма в кальции и его дефициту [10, 13].
Кальций служит основной структурной составляющей костной и зубной тканей [4]. Его количество, накопленное к окончанию периода полового созревания, является критерием прочности кости на протяжении всей жизни человека и одним из факторов, обеспечивающих резистентность к кариесу. Доказано, что более 90% детей подросткового возраста получают кальций и микронутриенты в количестве, не удовлетворяющем суточной потребности [10], что является фактором высокого риска нарушения минерализации и созревания твердых тканей зубов [7]. Суточное потребление кальция подростками составляет менее половины возрастной потребности [2, 3]. Таким образом, назначение ребенку препаратов кальция внутрь должно быть важным мероприятием, направленным на нормализацию минерального обмена и удовлетворение повышенной потребности растущего организма в данном минерале, что в свою очередь будет служить одним из важнейших звеньев в лечебно-профилактической программе мероприятий, направленных на профилактику и снижение активности кариозного процесса у детей с СГЭ.
Одним из показателей обеспеченности организма ребенка кальцием является количество выделяемого с мочой минерала [6]. Содержание кальция в моче отражает не только уровень потерь, но и его поступление в организм детей и подростков [12]. Универсальными параметрами, приемлемыми для оценки обеспеченности кальцием детей всех возрастных групп, считают показатели кальция и креатинина в моче, а также соотношение этих показателей – ККК (соотношение уровня кальция к уровню креатинина во второй порции утренней мочи). [12]. Исследований обеспеченности организма кальцием, а также влияния реминерализующих препаратов на обеспеченность кальцием детей с СГЭ ранее не проводилось [12].
В процессе минерализации костей и твердых тканей зубов (ТТЗ) принимают участие макро- и микроэлементы, поступающие в растущий организм с продуктами питания (кальций, фтор, фосфор, магний, молибден, ванадий, цинк, марганец, селен, медь, кобальт, витамины) [2]. Последние влияют на углеводный, жировой и белковый обмены, стимулируют остеогенез, участвуют в синтезе нуклеиновых кислот и обмене фосфора, кальция, что необходимо учитывать при планировании профилактики кариеса зубов, особенно в детском возрасте [1]. Так, применение витаминов В1 и В6 детьми в период формирования ТТЗ снижает прирост интенсивности кариеса в среднем на 25–30% [2]. Таким образом, применение витаминно-минеральных комплексов (ВМК) детьми может служить эффективным мероприятием по повышению резистентности ТТЗ. Одним из таких препаратов является ВМК в виде жевательных таблеток, являющийся биологически активной пищевой добавкой), представляющий собой сумму определенных компонентов, влияющих на минеральный обмен в организме ребенка [4].
Состав ВМК:
- глицерофосфат кальция – 0,5 г;
- витамины В1 и В6 – до 2 мг;
- морская капуста – 0,17 г.
Положительный эффект от применения данного препарата может быть достигнут за счет следующих механизмов:
1. Механическое (очищающее) воздействие на поверхность зубов при пережевывании таблетки.
2. Наличие в составе препарата глицерофосфата кальция, обеспечивающего минерализацию костей и ТТЗ.
3. Наличие в составе препарата сухого порошка ламинарии, содержащего витамины и микроэлементы (в т.ч. магний, железо, цинк, витамины D, В1), необходимые для построения органической матрицы ТТЗ.
Таким образом, изучение влияния витаминно-минерального комплекса на повышение кариесрезистентности у детей с СГЭ постоянных зубов актуально.
Цель исследования: оценить эффективность применения ВМК у детей с СГЭ.
Материал и методы
На базе кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России и детского отделения стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО УГМУ проведено обследование 60 детей в возТаблица расте 10–15 лет. Всем обследованным детям был поставлен диагноз СГЭ постоянных зубов. В рамках исследования проведено изучение интенсивности кариеса: КПУ (К – кариозных, П –
запломбированных и У – удаленных зубов вследствие осложнений кариеса), КП (сумма кариозных и пломбированных молочных зубов). Для оценки кислотоустойчивости эмали гипоплазированных зубов использован тест эмалевой резистентности (ТЭР). Все дети обучались гигиене полости рта, профессиональной гигиене полости рта с использованием фторидсодержащих зубных паст.

Далее обследованные дети были разделены на 2 группы по 30 человек в каждой. В 1-й группе (основной) для оценки минерального обмена определяли ККК. Исследования проведены на автоматическом биохимическом анализаторе в лаборатории «Инвитро» (Екатеринбург), лицензированной для проведения клинических исследований. В целях изучения влияния комплекса эндогенной и экзогенной реминерализирующей терапии на обеспеченность кальцием детей с СГЭ был проведен анализ динамики экскреции кальция и креатинина через месяц от начала проведения терапии. Курс эндогенной и экзогенной реминерализирующей терапии включал прием ВМК по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 30 дней, аппликацию на поверхность зубов реминерализирующего геля с ксилитом 2 раза в сутки по 10 минут в течение 30 дней, последующее покрытие зубов фтористым лаком трижды с минимальным интервалом. Во 2-й группе (контрольной) проведено покрытие зубов фторлаком трижды с минимальным интервалом. Динамику кислотоустойчивости эмали оценивали у детей обеих групп по показателям повторного ТЭР-теста.
Результаты исследования
В результате проведенного клинического исследования выявлено, что интенсивность кариеса у детей с СГЭ высокая. Так, интенсивность кариеса у 12-летних детей с СГЭ составила 5,9, что в 2 раза выше среднего показателя интенсивности кариеса у детей Екатеринбурга в аналогичной возрастной группе (КПУ=2,7). На каждого обследованного ребенка приходилось 3,16±0,31 пораженного кариесом постоянного зуба и 4,09±0,39 кариозной полости. Доля пораженных кариесом гипоплазированных зубов в общей структуре индекса КПУ у детей с СГЭ составила 90,82±0,93%.
Средний показатель теста эмалевой резистентности у обследованных детей составил 7,2±0,1 балла, что соответствовало низкой кислотоустойчивости эмали.
При изучении показателей обеспеченности кальцием у обследованных детей 1-й группы выявлено, что разница показателей экскреции кальция и креатинина была значительной (табл. 1).
Индивидуальные значения кальция в моче у обследованных пациентов колебались от 0,27 до 15,2 ммоль/сут (норма –
2,5–6,2 ммоль/сут), креатинина –
от 5,9 до 19,2 ммоль/сут (норма –
4,4–7,7 ммоль/сут). Показатели ККК обследованных подростков варьировались от 0,04 до 1,40. Исходно высокие значения ККК были отмечены у 21 ребенка с СГЭ,
что свидетельствует о потере кальция с мочой 70% обследованных пациентов. При этом наибольшую кислотоустойчивость эмали, по данным ТЭР, имели дети, у которых не диагностировались повышенные потери кальция (30% обследованных) по сравнению с детьми с высоким ККК (т.е. с дефицитом кальция) (4,95±0,72 и 7,2±0,10 балла соответственно; p≤0,01). Следовательно, кислотоустойчивость эмали зубов детей с СГЭ тем выше, чем меньше потери кальция с мочой.
Исходя из полученных результатов, свидетельствующих о клинических признаках дефицита кальция (высокой активности кариеса), лабораторно подтвержденного нарушения обеспеченности кальцием (повышенного ККК), следует полагать о наличии дефицита кальция более чем у 2/3 обследованных детей.
С целью изучения возможности коррекции обеспеченности кальцием детей с СГЭ по биохимическим показателям экскреции кальция и креатинина по завершении применения обследованными детьми 1-й группы ВМК через месяц выявлена следующая динамика показателей ККК (табл. 2).
Значение ККК нормализовалось у 65% детей с СГЭ, имеющих исходно низкие и высокие показатели ККК. При этом у 35% обследованных детей исходные высокие значения ККК снизились на 45% на фоне применения ВМК. Исходные нормальные значения ККК у 30% этой группы на фоне приема препаратов кальция не
изменились.
Показатели ТЭР у детей 1-й группы снизились до значения средней кислотоустойчивости (5,25±0,10 балла), т.е. на 27%. Тогда как во 2-й группе показатели ТЭР после проведенного троекратного фторирования эмали снизились только на 11% (6,4±0,09; р≥0,05).Заключение
В результате проведенного исследования выявлена высокая интенсивность кариеса у детей с СГЭ. Низкая кислотоустойчивость эмали гипоплазированных зубов подтверждена высокими значениями ТЭР у обследо-ванных детей. При этом у 70% детей с СГЭ обнаружены потери кальция с мочой.
Применение патогенетической терапии, включающей прием внутрь ВМК, аппликаций реминерализующего геля с ксилитом и последующего фторирования эмали у детей с СГЭ с целью коррекции дефицита кальция, привело к нормализации ККК у 65% обследованных пациентов. При этом выявлено снижение показателей ТЭР, что доказывает факт повышения кислотоустойчивости или другими словами – резистентности эмали у детей с СГЭ на фоне применения реминерализующей терапии. Применение детьми с СГЭ только фторирования эмали показало меньшую эффективность. Полученные данные позволяют рекомендовать витаминно-минеральные комплексы для коррекции дефицита кальция и повышения резистентности ТТЗ у детей с порочно развитой эмалью. Проведенное исследование подтверждает тот факт, что у детей с высоким риском кариеса наряду с местными профилактическими мероприятиями необходимо применять и методы эндогенной профи-
лактики.
Заключение
В результате проведенного исследования выявлена высокая интенсивность кариеса у детей с СГЭ. Низкая кислотоустойчивость эмали гипоплазированных зубов подтверждена высокими значениями ТЭР у обследо-ванных детей. При этом у 70% детей с СГЭ обнаружены потери кальция с мочой.
Применение патогенетической терапии, включающей прием внутрь ВМК, аппликаций реминерализующего геля с ксилитом и последующего фторирования эмали у детей с СГЭ с целью коррекции дефицита кальция, привело к нормализации ККК у 65% обследованных пациентов. При этом выявлено снижение показателей ТЭР, что доказывает факт повышения кислотоустойчивости или другими словами – резистентности эмали у детей с СГЭ на фоне применения реминерализующей терапии. Применение детьми с СГЭ только фторирования эмали показало меньшую эффективность. Полученные данные позволяют рекомендовать витаминно-минеральные комплексы для коррекции дефицита кальция и повышения резистентности ТТЗ у детей с порочно развитой эмалью. Проведенное исследование подтверждает тот факт, что у детей с высоким риском кариеса наряду с местными профилактическими мероприятиями необходимо применять и методы эндогенной профи-
лактики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева И.А., Кисельникова Л.П., Щепля-
гина Л.А. Возможности коррекции обеспеченности подростков кальцием и влияние данного фактора на изменение кариесрезистентности. Стоматология детского возраста и профилактика. 2013;XII(1):30–4.
2. Алексеева, И.А., Кисельникова Л.П. Состояние питания и поражаемость кариесом у детей подросткового возраста. Институт стоматологии. 2012;4:74–5.
3. Алексеева И.А. Кисельникова Л.П., Щепля-гина Л.А. Оценка обеспеченности кальцием детей подросткового возраста с высокой активностью кариеса. Российская стоматология. 2013;6(2):31–4.
4. Бычкова В.Б. Изучение роли факторов питания у детей с различной кариесрезистентностью зубов и сопутствующей патологией костно-мышечной системы. Институт стоматологии. 2006;3:66–70.
5. Кисельникова Л.П. Кариесогенная ситуация у детей школьного возраста и принципы ее устранения. Институт стоматологии. 2005;1:82–4.
6. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Бурбина Е.В. Оценка обеспеченности детей витаминами и минеральными веществами по данным о поступлении их с пищей и экскреции с мочой. Вопросы питания. 2003;6:10–4.
7. Моисеева Т.Ю. Особенности минерализации костной ткани растущего организма. Дисс. докт. мед. наук. М., 2005.
8. Ожгихина Н.В. Кариес постоянных зубов у детей с системной гипоплазией эмали (минерализация, профилактика, лечение). Дисс. канд. мед. наук. Уральская гос. мед. акад. Екатеринбург, 2002.
9. Ожгихина Н.В. Пороки развития твердых тканей зубов у детей: этиология, клинические проявления, лечение, профилактика. Екатеринбург, 2011. 36 с.
10. Щеплягина Л.А. и др. Остеопения у детей диагностика, профилактика и коррекция: пособие для врачей. М., 2005. 40 с.
11. Саакян Т.Ш. Обоснование профилактики стоматологических заболеваний у детей в период полового созревания. Дисс. канд. мед. наук. М., 2009.
12. Щеплягина Л.А., Храмцова С.Н. Значение уровня суточной экскреции кальция и неорганического фосфора для прогноза снижения минеральной плотности кости у детей. Вопросы практической педиатрии. 2008;3(4):28–31.
13. Guillemant J., Allemandou A., Cabrol S., Pérès G., Guillemant S. Vitamin D status in the adolescents: seasonal variations and end effect of winter supplementation with vitamin D3. Arch. Pediatr. 1998;5(11):1211–15.
14. Weerheijm K.L., Jаlevik B., Alaluusua S. Molar incisor hypomineralisation. Caries Res.
2001;35:390–91.